ASSISTENZ AN Berufsschulen
                    (FORMULAR S 13)
	       Antrag auf Beistellung

Bildungsdirektion OÖ.
Pädagogischer Dienst/Fachbereich Berufsschulen

Schüler/in

 Zutreffendes ankreuzen!

Name	Familien-/Nachname	 Vorname  		
Geschlecht		
Sozialversicherungsnummer											(Beispiel: 1234TTMMJJ)	
Anschrift	PLZ 	Ort			 Straße 		Nr.		 Telefon  			
E-Mail  		

Name	Familien-/Nachname		 Vorname 	Titel  		
Geschlecht			
Sozialversicherungsnummer											(Beispiel: 1234TTMMJJ)	
Anschrift	PLZ 	Ort			 Straße 		Nr.		 Telefon  			
E-Mail  		

Erziehungsberechtigte/r

 	

Arbeitgeber der Assistenz
Name	
	
Anschrift	PLZ 	Ort  	
Straße 	Nr.  		

Schule
Name /Schulkennzahl	
	
Anschrift	PLZ 	Ort  		
	Straße 	Nr.  		
Der/die Leistungsempfänger/in besucht im Schuljahr 20 _ / ____  die __.Klasse der Berufsschule im Lehrberuf __________________

Anzahl der laut Stundenplan bzw. Curriculum vorgesehenen Stunden:  		
Lehrgangsdauer von ________________________ bis______________________	
Einschätzung des Assistenzbedarfs durch die Schule (Gesamtstundenbedarf):___________________

Ist eine Assistenz für den Schulweg erforderlich?	Ja	Nein	
Wie wurde der Assistenzbedarf bisher abgedeckt?	

Hinweis:
.
•	Dem Antrag ist ein medizinisches Gutachten, falls vorhanden ein SPF-Bescheid aus der vorherigen Schule bzw. Stellungnahmen der Berufsausbildungsassistenz beizulegen.

Ort, Datum	Unterschrift der Schulleitung

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